Anmeldeformular Tagespflege: Anmeldeformular für die Tagespflege

1.Patient*in

Für wen wird eine Tagespflege angefragt? *

mich selbst einen Familienangehörigen

Name des oder der zu betreuenden Familienangehörigen

Weiter

2.Zeitbedarf

Ab wann wird der Tagespflegeplatz benötigt und wie viele Tage pro Woche sind geplant? *

Ab wann wird die Tagespflege benötigt?

Wie viele Tage pro Woche sind geplant

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3.Pflegegrad

Liegt bereits ein Pflegegrad vor?

Ja Nein

Angabe des Pflegegrades (wenn vorhanden)

Weiter

4.Bedürfnisse

Gibt es besondere Bedürfnisse oder gesundheitliche Hinweise, die wir berücksichtigen sollten? (z. B. Demenz, Mobilitätseinschränkungen, spezielle Ernährung)

Besondere Bedürfnisse:

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5.Kontaktdaten

Verantwortlicher für die Datenverarbeitung im Rahmen der Tagespflege ist die AWO Vita gGmbH
Ich bin einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten ausschließlich zum Zweck der Anfrage nach einer Tagespflege oder Beratung verarbeitet, auf IT- Systemen des AWO Kreisverbands Düsseldorf e.V., Liststr. 2, 40470 Düsseldorf (Betreiberin) gespeichert und von der für die Tagespflege verantwortlichen Stelle zum Zweck der Kontaktaufnahme verwendet werden können. Sollte doch kein Interesse bestehen werden meine Daten nach 90 Tagen gelöscht.

Diese Einwilligungserklärung kann ich jederzeit gegenüber den Verantwortlichen unter den im Impressum genannten Kontaktdaten widerrufen. In diesem Falle werden meine personenbezogenen Daten sowohl auf den IT-Systemen der Betreiberin, als auch bei der für die Tagespflege verantwortlichen Stelle gelöscht. Bitte beachten Sie ergänzend unsere Datenschutzerklärung , der Sie u.a. weitere Details zur Verarbeitung und zum Schutz Ihrer personenbezogenen Daten entnehmen können.

Bei Fragen zum Datenschutz können Sie sich auch an unseren Datenschutzbeauftragten unter datenschutz@awo-duesseldorf.de wenden.

Darüber hinaus findet eine Weitergabe Ihrer Daten nicht statt. *

Unter diesem Link finden Sie die Erklärung zur Barrierefreiheit unserer Webseite.

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